中醫(yī)學核心能力培養(yǎng)教學新體系探索論文
摘要:中醫(yī)傳承能力、中醫(yī)臨床思辨能力和中醫(yī)臨床技能是中醫(yī)學本科生培養(yǎng)教學的核心，也是高校教學改革中的工作重心。文章通過分析成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)學本科專業(yè)培養(yǎng)的現(xiàn)狀，以及在教學改革中的實踐與探索，以尋求提高學生專業(yè)核心能力的好方法，加快教學改革新體系的形成，讓教學體系適應醫(yī)療改革的新要求與新挑戰(zhàn)。
關鍵詞:中醫(yī)學本科;專業(yè)培養(yǎng);專業(yè)核心能力;教學新體系
中醫(yī)學本科專業(yè)開展距今已有半個多世紀之久，中醫(yī)本科教育依然是向臨床輸送中醫(yī)人才的主要渠道，其對穩(wěn)定中醫(yī)隊伍、持續(xù)開展中醫(yī)理論研究和臨床實踐起著重要的作用［1］。雖說中醫(yī)專業(yè)的教育體系建立已相當成熟，但是圍繞中醫(yī)人才培養(yǎng)的教學改革(以下簡稱教改)仍存在一些亟待解決的問題。2014年2月，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議召開，這標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動，實現(xiàn)了與國際醫(yī)學教育培訓模式的接軌。其中涉及中醫(yī)學本科專業(yè)的培訓模式為“5+3”，即5年在校本科專業(yè)教育后，進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓內(nèi)容主要包括臨床實踐、職業(yè)道德、專業(yè)理論知識、醫(yī)療政策法規(guī)等。新醫(yī)改將對中醫(yī)專業(yè)人才的知識結構和能力結構提出新的要求。然而中醫(yī)界一直存在“中醫(yī)青年人才培養(yǎng)成熟太慢，青年中醫(yī)改行較多，在校學生專業(yè)思想不鞏固，學生信心不足”等問題。如何提高應屆畢業(yè)生的專業(yè)核心能力，培養(yǎng)更多卓越的中醫(yī)師致力于祖國醫(yī)學的發(fā)展，一直是我校教改工作探索與實踐的重點。筆者擬通過分析近年來成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)本科教學環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀以及所做的改革，旨在尋求更好的教與學新思路，以期為中醫(yī)本科專業(yè)教育改革提供一定參考。
1中醫(yī)學本科教學的現(xiàn)狀和存在的問題
教學本身包括教與學兩個方面，其中教為學而存在，學又要靠教來引導，二者是相互依存、相互作用、不可分割的統(tǒng)一整體;長期以來一直強調(diào)“教”的改革，而忽略了學習層面的改革。即便教改開展了很多年，但是效果總是達不到理想期望值。所以，以學生為主體和以學會學習為核心的教改才是新的教學改革觀［2］。中醫(yī)學本科專業(yè)屬于國家級特色專業(yè)，發(fā)展至今已有較完整的教學體系，但是依舊存在許多不可回避的問題。中醫(yī)本科生普遍存在臨床基礎知識不扎實，動手能力不強、科研意識薄弱、創(chuàng)新能力差等問題［3］。擴招人數(shù)的增加引起教學資源的不足，生師比遠遠達不到教育部要求;而畢業(yè)生人數(shù)的增加，就業(yè)機會的相對減少，又促成了近年來的考研熱;教學形勢的單一、學生疲于“題海戰(zhàn)術”，真正的臨床實踐技能沒有得到嚴格的訓練和考核，學生的主觀能動性未被帶動，又導致學生的專業(yè)信心、醫(yī)學信仰未能得到樹立;培養(yǎng)模式上仿造西醫(yī)院校，課程分配未能突出中醫(yī)特色;而中醫(yī)學又是實踐性很強的專業(yè)，其思維和技能必須通過臨床實踐才能得到鍛煉與提高，但臨床見、實習時間有限，學校學到的中醫(yī)知識在初期臨床中很少有用武之地，短暫的臨床實踐反而被熟悉電腦操作系統(tǒng)、辦理出入院、書寫病程等醫(yī)療文書占據(jù)大量時間。所以，現(xiàn)有的教學體系未能與現(xiàn)代醫(yī)學相適應發(fā)展。中醫(yī)學深深植根于中國傳統(tǒng)文化，其形成和發(fā)展受到傳統(tǒng)文化的深刻影響［4］，只有具備深厚的文化底蘊才能真正理解中醫(yī)［5］。但上世紀初興起的新文化運動，使傳統(tǒng)文化日漸衰微，學生從小就接受現(xiàn)代文化教育，傳統(tǒng)文化的教育只不過是幾篇古文而已。所以，以上諸多因素的共同作用，導致中醫(yī)本科畢業(yè)生出現(xiàn)了中醫(yī)學術思想傳承能力不足、臨床思辨能力不強、中醫(yī)思維功底欠缺和臨床操作技能不扎實等問題。
2教學內(nèi)容與方法的改革
教學改革不單是制度上的改革，教育思想和教育觀念的轉(zhuǎn)變也同樣重要。中、西醫(yī)學雖理論體系不相同，但不能對立看待，應該相互借力，不避中西醫(yī)之嫌。例如:隨著醫(yī)學的進步，兒科學上的重要內(nèi)容已由祖國醫(yī)學的四大證“痧、痘、驚、疳”逐漸變化為現(xiàn)代兒科的四大重點防治疾病“腹瀉病、小兒肺炎、貧血、佝僂病”。是故中醫(yī)專業(yè)的教改應與時俱進，改革創(chuàng)新，中西并重，發(fā)揚優(yōu)勢，突出(中醫(yī))特色(改革圖示見圖1)。2．1創(chuàng)建培養(yǎng)傳承能力的實踐教學新體系2．1．1以歷代名醫(yī)大家為引領，培養(yǎng)學生中醫(yī)學術思想傳承能力整體觀念、辨證論治這些抽象的思維模式植根于中國傳統(tǒng)文化，具體體現(xiàn)于中醫(yī)經(jīng)典著作之中［6］。經(jīng)典著作是中醫(yī)學術思想的重中之重。第一課堂改革中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學》四大“經(jīng)典”課程并豐富《中醫(yī)各家學說》內(nèi)容，專題闡明經(jīng)典著作成書背景，作者簡介，學術淵源與成就，以及與中國古代哲學和文化的聯(lián)系，幫助學生不斷深厚傳統(tǒng)文化底蘊，培養(yǎng)對中國古代文化和中醫(yī)傳統(tǒng)文化的濃厚興趣，傳承歷代名醫(yī)大家的學術思想。開展豐富多彩第二課堂活動，創(chuàng)建“岐黃學堂”學生學術社團，開展晨讀四大經(jīng)典、觀看中醫(yī)經(jīng)典視頻和養(yǎng)生保健運動等社團活動方式，增強了學生自主學習和傳承中醫(yī)的興趣，有效地提升了學生的中醫(yī)學素養(yǎng)。2．1．2以省、市級名中醫(yī)為典范，培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承能力堅持院校教育與師承教育相結合，創(chuàng)新師承教育新模式，開展夜間和周末跟師見習，學生利用夜間與周末到病房和門診，跟隨高年資臨床醫(yī)師見習;創(chuàng)立“名醫(yī)堂”門診，讓學生在臨床跟隨省、市級名中醫(yī)坐診;創(chuàng)立“名師堂講壇”，讓學生接受名師專家的現(xiàn)場指導和提供面對面交流機會。通過上述方式，不僅發(fā)揚了中醫(yī)傳統(tǒng)“跟師學徒”的特有教學模式，還培養(yǎng)了學生對現(xiàn)代名中醫(yī)臨床經(jīng)驗的傳承能力。2．1．3以中醫(yī)古籍圖書數(shù)據(jù)庫為載體，創(chuàng)建中醫(yī)學術傳承信息化平臺依托2010年國家教育部課題“巴蜀特色中醫(yī)藥古籍搶救、數(shù)據(jù)挖掘及利用模式研究與實踐”和2007年四川省教育廳課題“巴蜀中醫(yī)藥學文獻資源數(shù)據(jù)庫的建設與研究”等課題支撐，逐步建立了中醫(yī)典籍圖書數(shù)據(jù)庫和名醫(yī)數(shù)據(jù)庫等，以移動式圖書館的創(chuàng)新形式，利用網(wǎng)絡平臺面向?qū)W生開放，為學生傳承中醫(yī)文化和名家思想提供便利途徑，幫助學生融通文、史、哲、醫(yī)，構建具有深厚傳統(tǒng)文化底蘊的自身知識結構。2．2創(chuàng)建培養(yǎng)思辨能力的實踐教學新體系2．2．1以“經(jīng)典”課程教學模式改革，培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思辨能力學校溫病學、傷寒論和金匱要略三門臨床經(jīng)典課程均為四川省精品課程。學校從2006年開始“經(jīng)典”思辨的全面改革創(chuàng)新，依托2006年四川省教學改革項目“在《金匱要略》教學中提高學生辨證思維的改革方案”等系列課題研究，明確了“經(jīng)典”課程為臨床提高課的定位，在教學中追本溯源，幫助學生在更好地理解和把握中醫(yī)基本概念和理論的內(nèi)涵實質(zhì)基礎下，訓練臨床思辨能力。中醫(yī)學專業(yè)教學計劃中除“經(jīng)典”課程外，增設實驗課程中醫(yī)經(jīng)典著作與臨床1．5學分，探索“經(jīng)典”理論與臨床的“本源”關系，培養(yǎng)學生基于“經(jīng)典”的臨床辨證思維能力。圖1實踐教學創(chuàng)新體系2．2．2以“中醫(yī)思維原理”為核心，建立中醫(yī)思維訓練實驗教學新體系依托2009年四川省教育廳重點項目“中醫(yī)思維訓練模式的改革與實踐”研究，創(chuàng)立了以“中醫(yī)思維原理”為核心的中醫(yī)思維訓練實驗教學新體系。通過中醫(yī)思維原理互動式講解，有助于學生將所學的中醫(yī)基礎各類課程的知識，有機地串聯(lián)、疏理和整合，將孤立的課程知識融為一體，成為一套完整的診療思維程序和模式，并能自覺合理地運用這套思維模式來指導具體的臨床實踐活動。2．2．3以《中醫(yī)學與辨證法》為平臺，幫助學生進行思維碰撞與交流《中醫(yī)學與辨證法》是學生自創(chuàng)的學校內(nèi)部刊物，由學校高年資的教授、副教授統(tǒng)一審稿、編輯，從源頭上保證了學術交流的質(zhì)量與品質(zhì)。其專門收載中醫(yī)學及中醫(yī)相關專業(yè)學生中醫(yī)辯證思維方面的文章，為學生思想交流提供平臺，幫助學生在思維的碰撞中不斷提升辯證能力。2．3創(chuàng)建培養(yǎng)臨床技能的實踐教學新體系2．3．1創(chuàng)新實驗課程體系，優(yōu)化技能培訓方案中醫(yī)臨床教育的課程設計應該使基礎理論、專業(yè)理論、技能教育相輔相成，從易到難，由淺入深，理論密切結合實踐【7】。首先創(chuàng)新了課程設置，增設“中醫(yī)四診技能訓練”1．5學分和“中醫(yī)內(nèi)科能力訓練”2學分，編寫出版專著《中醫(yī)基本功手冊》和《中醫(yī)望診彩色圖譜》。其次，堅持培養(yǎng)中醫(yī)學生具有運用西醫(yī)學知識和技能進行臨床診治的主張，在教學計劃中設置“診斷學實驗”1學分、“臨床基本技能訓練”2學分、“內(nèi)科病案討論與臨床診治思維訓練”1學分和“外科常用技術實驗”1學分，強調(diào)中醫(yī)重思維，西醫(yī)強技能的“中醫(yī)融合”教學模式。2．3．2強化實驗課程平臺，更新實驗教學理念依據(jù)我校中醫(yī)學科優(yōu)勢，結合實驗教學特點，培養(yǎng)熟練掌握中醫(yī)診療技能、正確運用中醫(yī)辨證論治思維、具有一定創(chuàng)新能力的中醫(yī)臨床人才為目標，建立了“中醫(yī)學基礎”、“中醫(yī)學臨床”和“針灸推拿”3個省級實驗教學示范中心。廣泛引入先進醫(yī)學模擬教學，建立了模擬醫(yī)院，成為“四川省中醫(yī)臨床技能示范基地”，使臨床技能實驗設備的內(nèi)涵和實驗水平發(fā)生了根本變化。要求任課老師更新實驗教學理念，積極參與到學生“開放性實驗項目”中去，不僅豐富了學生的第2課堂，還提高了學生基本的.診療技能。2．3．3開展“國醫(yī)之星”系列競賽，搭建學生技能展示平臺“國醫(yī)之星”系列競賽是學校的大型學術類競賽，旨在加強醫(yī)學生理論聯(lián)系臨床的能力，為學生提供一個良好的學術和技能展示平臺。其內(nèi)容涉及中醫(yī)經(jīng)典、中醫(yī)診斷、中藥學、方劑學、西醫(yī)診斷、學術交流、科研創(chuàng)新等方面，活動涵蓋了中醫(yī)藥學術，中醫(yī)藥科技，西醫(yī)基礎知識3個板塊，分為8個單項，增強了學術競賽活動的系統(tǒng)性和品牌性，在競賽中提升了學生的臨床技能與思維方式。2．3．4創(chuàng)立暑期臨床見習，促進理論與實踐結合根據(jù)中醫(yī)學生的不同學習層次，前3學年暑期開展見習活動，通過臨床應用，鞏固既學理論知識和基本技能。依托2007年和2010年學校教改課題“高等中醫(yī)院校臨床教學基地的建設研究與實踐”和“‘三點一線、兩位一體’，中醫(yī)特色型見習體系的研究與實踐”研究，建設完善了臨床見習基地，構建了中醫(yī)特色型見習體系，并編制了《暑期臨床見習大綱》。2．4創(chuàng)新臨床考核模式的實踐教學新體系醫(yī)學生的臨床實習階段在整個醫(yī)學高等院校的教學過程中至關重要，它直接關系到醫(yī)學教育的質(zhì)量、學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)、學生動手能力及獨立思考解決問題能力的培養(yǎng)［8］。依托2009年四川省教改項目“‘一載體、兩優(yōu)化、三強化’的崗前培訓模式再改革研究與實踐”，并以2006年四川省教改項目“中醫(yī)院校臨床教學質(zhì)量標準和監(jiān)控體系的建設與實踐”和2009年重點項目“中醫(yī)本科臨床技能評估體系的研究與實踐”等課題研究為支撐，創(chuàng)建了實習技能監(jiān)控體系，內(nèi)容包括:嚴把入口關－創(chuàng)建了中醫(yī)特色畢業(yè)實習崗前培訓新體系和實習準入考試機制;嚴控過程關－創(chuàng)建了中醫(yī)臨床教學各環(huán)節(jié)質(zhì)量標準和動態(tài)技能評估體系;嚴守出口關－創(chuàng)建了模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試體系。此外，中醫(yī)本科畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試體系充分發(fā)揮了“以考代訓”的作用，讓學生熟悉并提前預演了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，幫助明確了規(guī)范化培訓階段的學習目標;也讓教師充分掌握了學生的薄弱環(huán)節(jié)，及時修正和規(guī)范教改計劃。我校還堅持學生評教、校領導聽課、專項評估、教學檢查等監(jiān)督體系，充分保障了教學質(zhì)量的過程與目標管理的協(xié)調(diào)發(fā)展。
3改革的結果與結論
3．12007～2010級實習準入考試成績分析見圖2。圖2顯示，在我校教改過程中，中醫(yī)學本科專業(yè)學生在實習前絕大部分學生的理論知識水平符合學校的實習生標準，并有逐年提高的趨勢。3．22006～2009級畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試成績分析見圖3。圖3顯示，2006級～2009級中醫(yī)學本科專業(yè)學生在畢業(yè)考核中(第1站辨證論治30分，第2站基本技能40分，第3站病史采集、臨床答辯與臨床判讀30分，綜合理論考試100分)，在辨證論治、病史采集和基本技能方面達標率較滿意，在臨床答辯與判讀、綜合理論方面較薄弱。3．32006～2010級各學年中醫(yī)類別課程平均學分績點比較見表1。表1顯示，2006～2010級中醫(yī)學本科專業(yè)學生各學年的中醫(yī)類別課程的學習成績大一、大二處于一般水平，大四處于中等水平，大三處于較好水平，可能與課程設置協(xié)調(diào)性有關，可做更深層次統(tǒng)計學研究與分析。3．42010～2013年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試平均分、過關率比較見表2。表2顯示，2010～2013年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，我�？忌谄骄�、過關率方面均優(yōu)于全國平均水平。說明學校教學體系的改革工作有效，教學質(zhì)量處于全國中醫(yī)院校領先水平。3．5結論中醫(yī)學本科學生在畢業(yè)時理論知識水平基本符合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，在臨床實踐技能及綜合知識應用方面存在薄弱，后期教學改革工作應圍繞提高學生臨床實踐技能和強化綜合理論知識應用等方面進行。初步建成的教學新體系提高了我�？忌膱�(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率，說明教學改革工作有效，應堅持并深化改革以求再提高。
4改革的不足與展望
在實踐教學改革中未能充分利用現(xiàn)代科研思路的理論來指導進行教改研究。教改研究過程中對照組的設立、教改的實行、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及后期數(shù)據(jù)的處理分析還可更加嚴密、科學。成果的科學性、邏輯性、嚴謹性的提高可進一步增強教改的說服力，建立更為廣大的影響，為中醫(yī)教育改革提供更多參考資料。隨著中醫(yī)藥院校自身的不斷發(fā)展，學生人數(shù)的增加、實習基地的擴建、管理范圍的加大、教學工作量的增大等變化，高校的師資力量不足將進一步凸顯。新醫(yī)改勢必會對醫(yī)學畢業(yè)生要求更高，教學體系的改革將成為高校工作重心中的重點。只有通過改革才能提高教學環(huán)節(jié)的效率，彌補人均教學資源的相對不足;唯有將教育改革政策落到實處，才能從根本上提高學生的專業(yè)能力。下一階段將繼續(xù)實踐教學新體系，解決培養(yǎng)課程體系的欠完善、培養(yǎng)手段少、教學計劃和內(nèi)容對專業(yè)人才培養(yǎng)目標的針對性和適應性不強以及中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮不明顯等問題。發(fā)揮綜合型大學的優(yōu)勢，加強人文、社會、基礎、自然、科學的教學方式;協(xié)調(diào)一切可用資源，全面銜接住院醫(yī)師培訓;改變傳統(tǒng)教學模式，嚴格過程管理;強化中醫(yī)專業(yè)思想，堅持目標培養(yǎng);完善專業(yè)課程設置，深化經(jīng)典著作學習;創(chuàng)新階段考核制度，重視臨床實踐技能;解決源頭問題，從根源上提高中醫(yī)學專業(yè)學生的核心能力。
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