工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
工傷范圍是工傷認(rèn)定的前提，一般由法律直接規(guī)定。我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)工傷范圍采取列舉式立法模式，通過(guò)肯定性列舉和否定性列舉相結(jié)合的方式，明確了我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》擬規(guī)范的工傷范圍。以下是小編整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（精選15篇），僅供參考！
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書1
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：______，女，______年______月___日出生，漢族，住址：___________________聯(lián)系電話：___________________
被申請(qǐng)人：______，法定代表人：_________，聯(lián)系電話：___________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人___年___月___日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
______年7月8日9時(shí)左右，代______在______公司______廠工作過(guò)程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代______的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代______被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)_________________元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：王___，性別：男，身份證號(hào)碼：_______________家庭住址：____________________聯(lián)系電話：____________
用人單位：____________，單位地址：__________________，法人代表：____________，單位聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定_____年_____月_____日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況
20______年7月20日15時(shí)許，王___在______________________________工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王___所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：___________
被申請(qǐng)人：___________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20______年_____月______日將______村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。20______年______月______日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書4
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫：________，住______市______街，是____公司職工。
被申請(qǐng)單位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____職務(wù)，聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在________________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份證號(hào)碼：_________，聯(lián)系電話：_______。
被申請(qǐng)人：廣州番禺______飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)______________，法定代表人：____，聯(lián)系電話：_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任______。______年______月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人______受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_____。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工。
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務(wù)：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在____________地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_____，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號(hào)碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯(lián)系電話：________________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
傷殘等級(jí)鑒定
申請(qǐng)事由：
申請(qǐng)人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)_________人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結(jié)膜裂傷；
2，結(jié)膜多發(fā)異物留存；
3，視神經(jīng)挫傷，為工傷。
申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》___工傷認(rèn)定字（20_________）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書8
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片），經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書9
___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是______________________（用工單位）的員工___________。于_______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10
___________市人民法院：
你院受理的原告___________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告___________對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：_______________________________________________________。
在此，被告___________請(qǐng)求法院委托___________法醫(yī)鑒定所對(duì)___________傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書11
______市人力資源和社會(huì)保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號(hào)碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話________。
本人于20____年____月____日____：____左右，在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的`傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書13
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王______系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年________月________日上班時(shí)間，王______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王______的進(jìn)行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14
___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________
被申請(qǐng)人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心法檢字第____號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書15
____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，聯(lián)系電話：________________________
被鑒定人：_________，出生于20______年___月___日，住址：_______________；聯(lián)系電話：________________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
再次對(duì)被鑒定人_________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請(qǐng)人于20______年___月___日收到______勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的______《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：
1、______
2、______
3、______
綜上所述，我們依法______《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
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