醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案
方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。以下是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案（精選8篇），歡迎閱讀參考！
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案1
全面落實省、市關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防控工作部署，深入推進風險防范排查化解工作，切實保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于加強全市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作實施方案。
一、指導(dǎo)思想
切實提高政治站位，從樹牢“四個意識”、做到“兩個維護”的政治高度，正確看待和評估當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范形勢，充分認清做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大風險防范化解的極端重要性，時刻繃緊安全穩(wěn)定這根弦，進一步強化紅線意識和底線思維，以高度負責的政治責任感和歷史使命感，抓緊抓好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域防范化解重大風險工作，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩(wěn)定。
二、重點任務(wù)
各有關(guān)單位要樹立鮮明的問題導(dǎo)向和強烈的“答卷”意識，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形。
（一）全力保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全是診療活動的主線，是保證患者安全的底線，是依法執(zhí)業(yè)的紅線。全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作量大，醫(yī)護人員負擔重，極易發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事故。特別是醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、血液相關(guān)安全管理，環(huán)節(jié)多、隱患多。要健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，強化醫(yī)院感染預(yù)防控制和血液采集、運輸、保存、使用管理，確保醫(yī)療安全。
�。ǘ﹪烂芊揽毓残l(wèi)生領(lǐng)域風險。要全面落實好疫苗監(jiān)管責任和制度措施，加強預(yù)防接種安全管理，嚴格執(zhí)行“三查七對”等規(guī)章制度，確保疫苗儲存、運輸、使用等環(huán)節(jié)安全可控。要嚴控各類傳染病，一旦發(fā)生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發(fā)疫情，要及時啟動應(yīng)急預(yù)案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強化職業(yè)健康安全管理，全面掌握本地區(qū)企業(yè)主體責任落實情況，徹底排查產(chǎn)生職業(yè)病危害的企業(yè)的職業(yè)病危害現(xiàn)狀，督促用工單位落實職業(yè)病防控制度、完善防控設(shè)施設(shè)備，防止發(fā)生職業(yè)病危害事件。
�。ㄈ﹫詻Q防范化解安全生產(chǎn)領(lǐng)域風險。要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，全力抓好醫(yī)療衛(wèi)生單位的安全生產(chǎn)工作。要結(jié)合夏季高溫、用電高峰等特點，深入開展消防安全排查整治，消除各類火災(zāi)隱患。要加強對醫(yī)院建筑、車輛、電梯等重點設(shè)施和危險化學品等重點物品的管理，嚴防非醫(yī)療因素引起的意外事件發(fā)生。要切實加強后勤管理，保障食堂食品安全，嚴防食物中毒事件發(fā)生。
�。ㄋ模┙y(tǒng)籌抓好其他風險防控工作。要高度重視健康信息數(shù)據(jù)安全，按照“誰收集誰負責、誰使用誰負責、誰運維誰負責”的原則，切實做好信息數(shù)據(jù)安全保障工作。要積極做好信訪維穩(wěn)工作，突出抓好“失獨家庭”人群，落細落實各項扶助政策，防止發(fā)生集體赴省進京上訪等事件。要加強醫(yī)療糾紛預(yù)防，依法處置醫(yī)療糾紛，保持對涉醫(yī)違法犯罪嚴打高壓態(tài)勢，對傷醫(yī)、鬧醫(yī)、辱醫(yī)行為快速處置。要深入開展廉政風險防控，壓實黨風廉政建設(shè)主體責任，組織開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫�，防止發(fā)生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫(yī)院債務(wù)化解、醫(yī)療機構(gòu)編外人員管理等工作，保障醫(yī)療衛(wèi)生秩序穩(wěn)定。
三、工作步驟
（一）風險排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫(yī)療、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)等重點，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各個領(lǐng)域、各個科室、各個流程和各個崗位，全面深入開展拉網(wǎng)式排查，查實查準存在的各類風險隱患和突出問題。在此基礎(chǔ)上，每個醫(yī)療衛(wèi)生單位都要制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，明確具體責任人，排出整改時間表。
�。ǘ┱穆鋵嶋A段（8月31日前完成）。對排查出來的問題，切實加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類整改。對能馬上整改的問題立即采取措施，及時整改到位；對一時無法整改到位的，要制定詳細整改方案，明確整改措施、時間進度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實到位。要嚴防死守，徹底杜絕發(fā)生各類重大責任事故。
（三）總結(jié)提升階段（9月1日以后）。對全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作進行全面總結(jié)，形成總結(jié)性材料上報市政府。同時，進一步完善制度規(guī)范，構(gòu)建科學的制度體系，堵住監(jiān)管漏洞。著力完善風險防控機制，包括風險研判、風險評估、橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動、防控責任落實等各個方面，不斷提升風險防范化解能力。
四、保障機制
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰(zhàn)略性工作，要以對黨的事業(yè)和人民高度負責的態(tài)度，打好主動仗，堅決守住全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安全穩(wěn)定底線。
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導(dǎo)。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實�？h政府成立由分管負責同志任組長、縣衛(wèi)健委主要負責同志任副組長、各有關(guān)單位分管負責同志為成員的縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作。縣衛(wèi)健部門嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任，主要負責同志要切實擔負起第一責任人的責任。全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位要嚴格落實主體責任，履行好工作職責。
�。ǘ⿵娀綄�(dǎo)檢查。縣政府將組織相關(guān)部門和專家，不定期地組織對全縣各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導(dǎo)，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過場的將在全縣通報，對未按規(guī)定開展排查和整改導(dǎo)致責任事件發(fā)生的，依法依規(guī)從嚴追究責任。
�。ㄈ⿵娀话l(fā)事件應(yīng)對能力。要切實增強突發(fā)事件應(yīng)對能力和引導(dǎo)處置網(wǎng)絡(luò)輿情能力，一旦發(fā)生責任事故，第一時間上報、第一時間處置，邊處置、邊匯報，以便縣委、縣政府及時了解情況、加強指導(dǎo)，并適時發(fā)出正面聲音、權(quán)威聲音，防止個別事件通過自媒體持續(xù)放大。要完善應(yīng)急預(yù)案，盡最大努力把事態(tài)消除在萌芽狀態(tài)，切實維護社會穩(wěn)定大局。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案2
醫(yī)療風險是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患者或醫(yī)護人員造成的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會對患者導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的危險因素，對醫(yī)務(wù)人員是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風險。
醫(yī)療風險管理是指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對病人或醫(yī)務(wù)人員的危害及經(jīng)濟損失的活動，即通過醫(yī)療風險分析，尋求風險防范措施，減少醫(yī)療風險的發(fā)生。
為進一步增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定并方案。
一、指導(dǎo)原則
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者書面同意后方可實施。
二、醫(yī)療風險管理領(lǐng)導(dǎo)小組：
�。ㄒ唬┏蓡T名單
組長：陳壽川（院長）
副組長：王琿（副院長）
成員：院辦公室醫(yī)務(wù)科護理部門診部院感科藥劑科后勤服務(wù)部設(shè)備科
領(lǐng)導(dǎo)小組工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢、倪琨任工作人員，負責日常管理工作。
�。ǘ╊I(lǐng)導(dǎo)小組職責：
1.審議醫(yī)院風險管理年度工作報告；批準重大決策的風險評估報告；確定醫(yī)院風險管理總體目標；批準風險管理策略和重大風險管理解決方案。
2.了解和掌握醫(yī)院面臨的各項重大風險及其風險管理現(xiàn)狀，做出有效控制風險的決策。
三、醫(yī)療風險識別
醫(yī)療風險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法。其范圍包括：
（一）診療護理過程
1.危重患者到達急診科后，醫(yī)護人員未及時搶救。
2.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。
3.對危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
4.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄。
5.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。
6.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位。
7.患者病情突然惡化且經(jīng)初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室會診。
8.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。
9.對危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄。
10.高風險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。
11.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。
12.醫(yī)護人員對患者病情觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。
13.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)未能按期進行。
14.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。
15.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或未認真執(zhí)行查對制度。
16.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。
17.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。
18.違反相關(guān)規(guī)定使用醫(yī)用毒性藥品及放射性藥品。
19.采取標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管等非患者原因?qū)е虏杉坎粔蛐柚匦虏扇 ?/p>
20、無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。
21.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。
23.搶救設(shè)備及藥品準備不充分，導(dǎo)致患者搶救不及時。
24.其他未引起人身損害后果，但由患者投訴的診療行為。
�。ǘ┽t(yī)療文書書寫
1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫病歷或記載內(nèi)容不全。
2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。
3.未在門（急）診或住院病歷中記錄藥物過敏史等重要內(nèi)容。
4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。
5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意書、溝通記錄。
6.二級以上手術(shù)未及時進行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點等。
7.術(shù)中記錄不準確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。
8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬的談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。
9.凡決定轉(zhuǎn)科的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科記錄，對轉(zhuǎn)院或自動出院的患者，未及時簽訂自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書。
10.病歷涂改嚴重，書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、丟失。
（三）醫(yī)技后勤
1.搶救藥品、材料未及時補充、更換。
2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。
3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。
4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修，導(dǎo)致檢驗檢查結(jié)果失真。
5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。
6.漏填、錯報檢驗檢查結(jié)果，或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。
7.檢驗檢查標本丟失。
8.特殊檢驗標本，病理標本保留（存）時間短于規(guī)定時間。
9.檢驗檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未于臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動上報。
10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。
12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處理。
�。ㄋ模┽t(yī)德醫(yī)風
1.態(tài)度冷漠，語音粗暴。
2.玩忽職守，擅離崗位。
3.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。
4.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。
5.不負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。
6.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風問題。
（五）醫(yī)護人員安全
1.診療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、傳染病等導(dǎo)致的傷害。
2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅及傷害。
二、醫(yī)療風險的評估
醫(yī)療風險分為三級預(yù)警：
1.一級預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。
2.二級預(yù)警：
�。�1）發(fā)生醫(yī)療風險，未產(chǎn)生后果，或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。
�。�2）一年內(nèi)，發(fā)生兩次一級預(yù)警的。
3.三級預(yù)警：
�。�1）發(fā)生醫(yī)療風險，產(chǎn)生嚴重后果或造成患者死亡，釀成嚴重糾紛。
�。�2）由于各種“不作為”因素，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損壞的。
（3）嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損害的。
�。�4）一年內(nèi)，發(fā)生兩次二級預(yù)警的。
三、醫(yī)療風險的防范
�。ㄒ唬┽t(yī)療管理方面
1.因醫(yī)院內(nèi)部對各科室的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故各臨床、門診科室應(yīng)盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。
2.在手術(shù)科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級制度，對科室手術(shù)級別及人員資質(zhì)進行規(guī)范。
3.醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，并強化環(huán)節(jié)控制。
4.保障醫(yī)療信息通暢，強化出現(xiàn)問題后逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范及上報力度，規(guī)避同一問題重犯的風險。
（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德修養(yǎng)
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對于降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義，因此，醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育和業(yè)務(wù)培訓，通過分析討論、批評教育和必要的經(jīng)濟處罰等形式，來提高全院職工風險防范的意識和能力。
�。ㄈ┰O(shè)施問題
1.搶救設(shè)備及藥品，必須定期檢查，維護并有相應(yīng)記錄，使其處于完好備用狀態(tài)。保障對危重病人的搶救及時性，提高搶救成功率。對于搶救設(shè)備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范圍。
2.對實驗室檢查設(shè)備及全院其他檢查設(shè)備，必須定期檢查及按相關(guān)規(guī)定進行質(zhì)控，避免出現(xiàn)錯誤報告，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者的診斷治療。
四、醫(yī)療風險防范管理的監(jiān)控程序
（一）科室管控機制
1.各科室建立不良事件登記本，指定專人負責，對發(fā)生的各類不良事件要及時登記并上報相應(yīng)職能部門。
2.科主任或上級醫(yī)師通過查房、病例討論、檢查病歷、規(guī)范診療行為等措施，對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查及監(jiān)督，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指出錯誤并改進，防止醫(yī)療風險的擴大或造成不良后果。
3.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任和護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險和差錯，及時認真分析討論，制定糾正措施，并監(jiān)督整改。
4.對嚴重的醫(yī)療風險和差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護理部，如隱瞞不報者，一經(jīng)查實，從嚴處理。
�。ǘ┽t(yī)院管理機制
1.通過對科室的定期檢查及隨機抽查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險和安全隱患。
2.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責任，要求醫(yī)療風險責任人或科室限期整改。
3.檢查、監(jiān)督醫(yī)療風險當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于整改情況進行書面總結(jié)并存檔。
五、處罰
1.醫(yī)療風險處罰堅持以教育為主，處罰為輔的原則。
2.醫(yī)療風險處罰分為：口頭警告，書面檢討，通報批評，技術(shù)職稱低聘，待崗學習，追償經(jīng)責任等。
3.醫(yī)療風險責任人或科室根據(jù)醫(yī)療風險嚴重程度，分別予以上述處罰，對構(gòu)成醫(yī)療糾紛的，則按醫(yī)療糾紛處理規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案3
為進一步加強我市醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，完善工作機制，細化工作措施，查找梳理主要問題和關(guān)鍵風險，采取針對性措施消除感染隱患，防止發(fā)生感染暴發(fā)事件，有效提升我市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控能力和水平，守住醫(yī)療治療安全底線，維護人民群眾健康權(quán)益，特制定本工作方案。
一、排查整治原則
（一）覆蓋全部機構(gòu)。排查整治覆蓋全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括公立醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)療機構(gòu)，在全市醫(yī)療機構(gòu)進行全面、系統(tǒng)、拉網(wǎng)式、不留死角的專項排查整治。
（二）突出重點科室。重點針對容易發(fā)生院內(nèi)感染的血液透析室、新生兒病房、發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、重癥監(jiān)護室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等。
（三）督促整改提高。各單位要建立排查問題臺賬，摸清底數(shù)，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患實行限期整改、銷號管理。對存在嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)科室進行停業(yè)整頓，做好患者分流，維護正常醫(yī)療秩序。
二、排查整治重點內(nèi)容
（一）醫(yī)院感染防控組織建立及管理要求。
1.建立健全院感組織架構(gòu)。一是住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)療機構(gòu)要成立獨立的具有行政管理職能的醫(yī)院感控部門，不得合并在醫(yī)務(wù)、護理等職能部門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，醫(yī)院感控工作可以單設(shè)也可以指定相關(guān)部門管理。二是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理部門/�；蚣媛毴藛T（臨床科室醫(yī)院感染管理小組）”三級感控體系，有制度及職責，定期召開會議，持續(xù)質(zhì)量改進。三是加強感控專業(yè)人員隊伍配備。非定點醫(yī)院原則上按照150-200張實際使用病床（含口腔綜合治療臺，下同）配備1名專職感控人員。100張以下實際使用病床配備2名專職感控人員；100-500張實際使用病床配備不少于4名專職感控人員；500張以上實際使用病床，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類別，按照每增加150-200張實際使用病床增配1名專職感控人員。各科室應(yīng)當至少指定1名醫(yī)務(wù)人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時配備兼職感控醫(yī)師和護士。實際使用病床數(shù)多于50張的科室，應(yīng)當每50張床至少配備1名兼職感控人員。定點醫(yī)院感控人員配備數(shù)量應(yīng)當保持在非定點醫(yī)院的1.5-2倍。四是感控部門負責人由副高級以上職稱人員擔任并專職從事感控工作五年以上，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識和技能；定點醫(yī)院隔離病區(qū)要設(shè)置感控工作專班，根據(jù)床位規(guī)模配備充足的感控專職人員，與其他醫(yī)務(wù)人員共同在隔離病區(qū)開展工作，確保各項感控措施落實到位，并享受相應(yīng)疫情防控待遇；承擔市、縣院感質(zhì)控中心工作的醫(yī)療機構(gòu)要增配1-2名感控專職人員，承擔本區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)感控督導(dǎo)、人員培訓等工作。五是臨床科室指定專人負責本科室感控工作，按照《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求成立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，人員配備符合要求，監(jiān)督各項感控制度和措施落實到位。六是明確感控管理部門、醫(yī)務(wù)、藥學、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，強化感控“人人有責”，壓實部門責任。醫(yī)療機構(gòu)要組建多職能部門聯(lián)合的感控巡查小組，定期對感控工作進行巡查督導(dǎo)，建立問題臺賬，逐項落實整改。
2.建立健全工作機制。定點醫(yī)院要有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉(zhuǎn)診及出院工作流程制度。定點醫(yī)院和非定點醫(yī)院均要建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期對各科室進行巡查，梳理風險隱患，建立問題臺賬，銷賬落實。要完善感控工作制度和預(yù)警機制，優(yōu)化工作流程，制定不同情況下的應(yīng)急預(yù)案。要建立健康狀況監(jiān)測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。
（二）重點崗位（科室）的布局與工作流程要求。
1.預(yù)檢分診點。一是依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)健委《關(guān)于進一步加強全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)檢分診和發(fā)熱門診設(shè)置管理工作的通知》，合理設(shè)置患者出入通道、醫(yī)務(wù)人員出入通道。二是門急診預(yù)檢分診點位置醒目，標識清楚，通風良好；備有口罩、體溫表、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物桶、發(fā)熱患者基本情況登記表等；設(shè)置社交距離、患者告知標識。三是預(yù)檢分診每班不少于2名醫(yī)務(wù)人員，個人防護到位。四是對進入門急診的人員進行體溫檢測+健康碼識別+流行病學史問詢，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等10大相關(guān)癥狀的可疑患者按流程專人引導(dǎo)至哨點診室或發(fā)熱門診。五是要完善三級預(yù)檢分診制度，患者通過門診預(yù)檢分診點進入門診部，在相關(guān)科室、診室還要分別進行預(yù)檢分診，發(fā)現(xiàn)可疑患者盡快規(guī)范引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。
2.核酸采樣點。一是依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測工作手冊》（試行第二版），根據(jù)不同采集對象分別設(shè)置發(fā)熱患者（設(shè)置在發(fā)熱門診）、“應(yīng)檢盡檢”和“愿檢盡檢”采樣點，避免交叉感染。二是采樣點設(shè)置應(yīng)遵循安全、科學、便民的原則，設(shè)置為獨立空間，具備通風條件，內(nèi)部劃分相應(yīng)的清潔區(qū)和污染區(qū)，配備手衛(wèi)生設(shè)施或裝置。三是采樣點需設(shè)立清晰的指引標識，并明確采樣流程和注意事項。設(shè)立獨立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動，落實“1米線”間隔要求，嚴控人員密度，杜絕交叉感染情況發(fā)生。四是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)核酸采樣頻次，對高風險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達到隔日一次，非高風險一線工作人員每周一次。五是采樣人員防護裝備要求：N95及以上防護口罩、護目鏡、防護服、乳膠手套、防水靴套；如果接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，戴雙層乳膠手套；手套被污染時，及時更換外層乳膠手套。每采一個人應(yīng)當進行嚴格手消毒或更換手套。
3.過渡病房。一是過渡病房用于收治暫無核酸檢測結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者。過渡病室不需按“三區(qū)兩通道”設(shè)置。二是過渡病室宜設(shè)置獨立衛(wèi)生間，不應(yīng)穿插在普通病區(qū)中間，通風良好，標識明確，應(yīng)有防護用品穿脫空間，單人單間安置患者。三是建立相關(guān)工作制度及流程，病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠感染疑似或確診患者時，即刻啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)范要求實施及時有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。
4.發(fā)熱門診。一是依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第二版）》，發(fā)熱門診應(yīng)按照“三區(qū)兩通道”設(shè)置，即污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)和清潔通道（醫(yī)務(wù)人員和清潔物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分區(qū)之間應(yīng)有物理隔斷，各區(qū)域和通道出入口設(shè)有醒目標識。二是各區(qū)域功能用房規(guī)范設(shè)置，污染區(qū)包括候診區(qū)、診室（包括備用診室、兒科診室）、留觀室（設(shè)置獨立衛(wèi)生間）、治療室、掛號、收費、藥房、檢驗（配備檢驗設(shè)備）、放射檢查設(shè)備（獨立CT）、標本采集室、衛(wèi)生間、污物保潔和醫(yī)療廢物暫存間等；潛在污染區(qū)包括污染防護用品脫卸區(qū)（一區(qū)、二區(qū)）；清潔區(qū)包括更衣室、值班室、防護用品穿著區(qū)、浴室及衛(wèi)生間等。三是醫(yī)務(wù)人員進出發(fā)熱門診和留觀病室，應(yīng)嚴格按照醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品規(guī)范流程正確穿脫防護用品。在脫卸防護用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于及時發(fā)現(xiàn)風險隱患。
5.發(fā)熱哨點診室。一是規(guī)范設(shè)置，不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)當設(shè)置發(fā)熱哨點診室。應(yīng)當設(shè)在機構(gòu)內(nèi)相對獨立、通風良好的區(qū)域，與普通門（急）診有實際物理隔離屏障，符合院感防控要求。應(yīng)至少設(shè)置1間診室和1間臨時隔離留觀室。有條件的可設(shè)立三區(qū)雙通道。要有明顯標識，與預(yù)檢分診點相銜接,方便患者就診和轉(zhuǎn)運，設(shè)置引導(dǎo)標識，指引發(fā)熱患者到發(fā)熱哨點診室就診。推廣使用移動支付、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù), 減少掛號、收費、化驗、醫(yī)療處置和取藥等環(huán)節(jié)帶來的人員流動。二是設(shè)備配備。配置基本診療設(shè)備，同時，配備傳染病防控要求的防護設(shè)備、消毒設(shè)備等。防護設(shè)備應(yīng)當有一定的儲備量。三是人員及防護。應(yīng)配備有一定臨床經(jīng)驗、且經(jīng)過新冠肺炎等傳染病疫情防控救治知識培訓的醫(yī)師及護理人員，按照院感防護級別要求做好個人防護，堅持一人一診一室的原則，進出發(fā)熱哨點診室，要嚴格按照院感防控要求和流程正確穿脫個人防護用品，嚴格落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。四是處理流程。根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和檢查檢驗結(jié)果等，按規(guī)范排除新冠肺炎等重點傳染病的一般患者，按照臨床診療規(guī)范或指南提供診療服務(wù)。對不能排除新冠肺炎等重點傳染病的患者，由接診醫(yī)師引導(dǎo)患者至隔離留觀處等待轉(zhuǎn)診，并向轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告�；颊咿D(zhuǎn)診后，對診室及相關(guān)區(qū)域進行終末消毒，并做好相關(guān)記錄。
6.隔離病區(qū)。一是隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標準和規(guī)范。將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無癥狀感染者集中收治于院內(nèi)獨立區(qū)域的獨立病房樓。二是隔離病區(qū)應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。經(jīng)空氣傳播疾病的隔離病區(qū)，應(yīng)設(shè)置負壓病室。三是新冠感染疑似患者應(yīng)單人單間隔離安置；無癥狀感染者、確診患者在條件允許情況下單間隔離安置，條件不允許可分別同室安置。四是在脫卸防護用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于及時發(fā)現(xiàn)風險隱患。五是污染區(qū)內(nèi)應(yīng)配有獨立包裝的個人防護用品和職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱，以供應(yīng)急情況下使用。
7.血液透析室。血透機消毒情況；復(fù)用血液透析器及管路清洗消毒、廢棄后處理情況，一次性透析器及管理使用后的處理情況；院感監(jiān)測記錄、復(fù)用用水及消毒液濃度；醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備、培訓上崗等情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預(yù)防措施。
8.新生兒病房及其重癥監(jiān)護病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求；基本設(shè)施、設(shè)備及人員滿足臨床工作需要；新生兒奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清潔與消毒，吸氧用物消毒情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預(yù)防措施。
9.重癥監(jiān)護病房（ICU）。各種插管的感染控制情況，包括插管及拔管時間、控制措施等；醫(yī)護人員手衛(wèi)生情況；呼吸機的使用情況，包括呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒等；合理選用抗菌藥物情況；對發(fā)熱、綠膿桿菌及MRSA特殊感染病人采取對感染控制措施；醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標準預(yù)防措施。
（三）加快推進發(fā)熱診室建設(shè)。
各縣（市）區(qū)要嚴格按照《自治區(qū)應(yīng)對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)實施方案的通知》(寧疫指辦發(fā)〔2021〕18號)《銀川市應(yīng)對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)工作方案的通知要求》（銀疫指辦發(fā)〔2021〕10號)要求，在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點,村衛(wèi)生室按照傳染病防控規(guī)范要求開展預(yù)檢分診工作。每個縣(市)區(qū)至少選擇1家具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)熱門診，不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須設(shè)置發(fā)熱哨點診室。所有發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點診室必須于今年9月底前建成并規(guī)范運行。
�。ㄋ模┖侠砼渲冕t(yī)療資源。
合理調(diào)配人力資源和安排班次。各醫(yī)療機構(gòu)隔離病區(qū)工作人員要相對固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時，保障每一崗位均有2人同時在崗。配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護、檢測等儀器設(shè)備，做好醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等各類醫(yī)療用品的儲備工作。
（五）強化人員培訓。
要建立感控全員培訓制度，制定感控全員培訓方案和培訓計劃。定期對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓，確保其掌握感控的基礎(chǔ)衛(wèi)生學、消毒隔離知識和個人防護知識與技能，并在工作中正確運用。定期對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢查室、手術(shù)室等高風險科室和部門開展針對性培訓。
（六）嚴格落實各項防護措施要求。
1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個時刻立即采取手衛(wèi)生措施。
2.正確使用個人防護設(shè)備。工作人員能夠根據(jù)暴露風險和開展的診療操作，正確合理使用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、手套、隔離衣或防護服等個人防護用品。
3.做好診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、終末消毒。一是做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。二是診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風，不具備自然通風條件可選擇機械通風或空氣消毒措施，合理配置新風系統(tǒng)、回風系統(tǒng)和排風系統(tǒng)，建立上送風下回風的氣流組織形式。三是規(guī)范處理患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物，患者出院后嚴格終末消毒。四是規(guī)范對外來物品的消毒。
4.加強患者及陪護人員管理。一是嚴格陪護及探視管理，定點救治醫(yī)療機構(gòu)不探視、不陪護，非定點醫(yī)療機構(gòu)不探視，非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區(qū)，嚴格限制行進路線和活動范圍。陪護人員在進入病區(qū)前應(yīng)持有核酸檢測陰性報告。二是合理確定病床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。三是指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個人防護，住院患者在病情允許的前提下應(yīng)當佩戴口罩，陪護人員全程佩戴口罩。
5.加強醫(yī)務(wù)人員管理。一是對在隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員、安保、后勤（含餐飲、醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運等人員）、保潔以及通勤車輛司機等在內(nèi)的所有人員，在首次進入隔離病區(qū)前均應(yīng)當完成新冠病毒疫苗全程接種。二是密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務(wù)人員、保潔、保安等人員)集中居住，實行閉環(huán)管理。三是嚴格落實定點醫(yī)院駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間（帶獨立衛(wèi)生間），不混住、相互交流走訪，做好個人防護。
6.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)用織物處置流程。使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴格執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 508—2016）。
7.規(guī)范醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水處置。醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施醫(yī)療廢水在線監(jiān)測，除村衛(wèi)生室、診所、門診部外的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施醫(yī)療廢物在線視頻監(jiān)控，建立醫(yī)療廢水、醫(yī)療廢物長效監(jiān)管機制。
（七）規(guī)范開展感控風險評估的要求。
根據(jù)疫情防控要求，各醫(yī)療機構(gòu)要定期開展感染監(jiān)測工作。有針對性地持續(xù)改進感染風險監(jiān)測評估機制，完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染信息化監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，建立基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、感染聚集事件的預(yù)警報告機制。發(fā)現(xiàn)確診或疑似新冠感染患者時，應(yīng)按要求及時報告，做好相應(yīng)處置。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)的監(jiān)測預(yù)警，發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)時應(yīng)依據(jù)相關(guān)標準和流程，啟動應(yīng)急預(yù)案，及時規(guī)范報告處置。
�。ò耍﹪栏衤鋵嵤自\負責制的要求。
一是村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要嚴格落實《新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下村衛(wèi)生室人員接診十須知》，經(jīng)預(yù)檢發(fā)現(xiàn)可疑患者時，應(yīng)當立即(1小時內(nèi))報告轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或舉辦醫(yī)院)，并在2小時內(nèi)配合將病人分診(引導(dǎo))至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)就診，等待分診時應(yīng)將患者安排在相對獨立、通風良好的空間，并與其他就診人員隔離，同時對接診處采取必要的消毒措施。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或舉辦醫(yī)院)在接到報告后，應(yīng)當立即(1小時內(nèi))用急救車輛將患者轉(zhuǎn)運至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)就診，負責采集鼻咽拭子樣本和送檢，并做好轉(zhuǎn)運人員個人防護和轉(zhuǎn)運車輛終末消毒工作。檢測機構(gòu)接到樣本后在12小時內(nèi)反饋檢測結(jié)果,陽性結(jié)果要立即反饋送樣機構(gòu)和縣級衛(wèi)生健康行政部門。對于需要集中救治的傳染病患者，盡快轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院集中治療，并按規(guī)定進行病例登記、報告。對于診斷不明確且不能排除傳染病的患者，也應(yīng)當及時報告，并對患者采取隔離措施，不得擅自允許其自行轉(zhuǎn)院或離院。
三、組織機構(gòu)及職責
�。ㄒ唬┙M織機構(gòu)。
為全面、系統(tǒng)推進院感風險隱患專項排查整治工作，銀川市衛(wèi)健委成立全市醫(yī)療機構(gòu)院感風險隱患專項排查整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”）（詳見附件1），領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)健委醫(yī)政與中醫(yī)藥科，趙向華兼任辦公室主任。為科學、規(guī)范、有效督導(dǎo)、指導(dǎo)全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展院感風險隱患專項排查整治工作，特成立專家指導(dǎo)組（詳見附件2）和專項督導(dǎo)組（詳見附件3）。
以上成立的組織機構(gòu)內(nèi)的成員若有職務(wù)變動，由相應(yīng)的繼任者連任，不再另行通知。
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1.辦公室主要職責。負責院感風險隱患專項排查整治工作的組織實施、宣傳動員、協(xié)調(diào)溝通、匯總信息、通報進展等各項具體職責。
2.專項督導(dǎo)組的職責。對相應(yīng)分管領(lǐng)域的醫(yī)療機構(gòu)（縣區(qū)）開展定期督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，及時向領(lǐng)導(dǎo)小組上報分片包干單位工作開展情況，對不積極推進整治工作或者推進緩慢的機構(gòu)或者單位，定期形成通報。
3.專家指導(dǎo)組的職責。在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，為領(lǐng)導(dǎo)小組提供專業(yè)知識的決策，主動配合專項督導(dǎo)組完成對各醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。完成領(lǐng)導(dǎo)小組安排的其它任務(wù)。
4.各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局的職責。兩縣一市衛(wèi)健局負責督導(dǎo)、指導(dǎo)完成縣域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)院感風險隱患專項排查整治工作，定期開展對縣域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報告整治情況。三區(qū)衛(wèi)健局負責督導(dǎo)、指導(dǎo)完成本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所、門診部）院感風險隱患專項排查整治工作，定期開展對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報告整治情況。
四、排查整治時間及對象
排查整治為期1個月（8月23日-9月20日），對象為全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，分兩個階段開展。
（一）醫(yī)療機構(gòu)自查（8月23日-8月31日）。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對照國家、自治區(qū)衛(wèi)健委通報的問題，立即開展無死角的自查工作，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。于8月31日前向銀川市衛(wèi)健委專項督導(dǎo)組上報自查情況報告。
�。ǘ┬l(wèi)生健康行政部門抽查（9月1日-9月20日）。各專業(yè)督導(dǎo)組對各醫(yī)療機構(gòu)自查情況進行暗訪抽查，對于發(fā)現(xiàn)的問題沒有及時整改的，未按照標準規(guī)范開展院感防控的，要全市通報并追究相關(guān)責任人的責任。
五、有關(guān)要求
�。ㄒ唬┨岣哒握疚�，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實提高政治站位，樹立底線意識，以高度的責任感和敏感性，深刻認識排查整治工作的重要性和緊迫性，迅速組織部署，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，按照本方案要求認真開展本機構(gòu)內(nèi)的排查整頓工作。各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局、醫(yī)療機構(gòu)均要成立組織機構(gòu)，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)、督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
�。ǘ┙㈤L效機制，限期整改落實。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每月15日前要對轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行感控專項抽查，重點檢查感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點部門以及感控重點環(huán)節(jié)（詳見附件4），月底前將抽查情況總結(jié)上報至市衛(wèi)健委專項督導(dǎo)組，市衛(wèi)健委各專項督導(dǎo)組要在每月25日前完成抽查工作。市屬各醫(yī)療機構(gòu)要在8月底前完成對延伸舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的院感防控制度落實的督導(dǎo)，并建立長效督導(dǎo)機制，組織院感專家定期予以指導(dǎo)，持續(xù)改進，確保對舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各級各類醫(yī)療機構(gòu)均要召開專題會議，重點研究督查排查發(fā)現(xiàn)問題整改落實及感控專職人員配備等情況。確保各項整改要求落實到位，不走過場。
�。ㄈ┙栘煓C制，確保取得實效。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要進一步強化對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職責，健全感控工作追責問責機制。對因責任不落實，整改不到位，發(fā)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染的，要直接追究醫(yī)療機構(gòu)一把手責任，并對有關(guān)責任人依法依規(guī)予以嚴厲懲處。各專項督導(dǎo)組要進一步深化對感控工作的思想認識，強化對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)支持，確保專項整治工作取得實效。對發(fā)生院感暴發(fā)事件的醫(yī)療機構(gòu)，實行一票否決，對于公立醫(yī)院的年度績效考核按照實際得分降低評價等次，對于社會辦醫(yī)療機構(gòu)年終校驗直接定性為“暫緩校驗”。
（四）建立評估機制，實行淘汰制度。要充分發(fā)揮銀川市院感質(zhì)控中心專家的作用，每年組織有關(guān)專家成立評估小組，對我市新型冠狀病毒肺炎救治醫(yī)療機構(gòu)的感控工作進行一次整體評估，確保定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。評估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓情況、預(yù)防和防護措施落實情況等。對于評估不合格的，責令限時整改；整改結(jié)束后，再次組織有關(guān)專家進行整改驗收，再次不合格的，堅決取消醫(yī)療機構(gòu)資格。評估、驗收結(jié)果由評估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案4
根據(jù)臨沂市《“規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風險”專項治理實施方案》的要求，進一步加強全縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風險，保障患者安全，結(jié)合當前醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際，制定本實施方案。
一、目的意義
貫徹落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《條例》），增強醫(yī)療機構(gòu)主體責任意識、依法執(zhí)業(yè)意識，強化醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極防范醫(yī)療風險，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。
二、重點內(nèi)容
對照《條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，在普法宣傳、醫(yī)療機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，對一級以上醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)療機構(gòu)）進行監(jiān)督檢查，重點檢查以下內(nèi)容：
�。ㄒ唬┽t(yī)療糾紛預(yù)防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；是否對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范等培訓；是否嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液的行為；發(fā)生醫(yī)療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；是否按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛等。
�。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況。是否按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；是否按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案；開展醫(yī)療新技術(shù)是否開展技術(shù)評估和倫理審查；開展具有較高醫(yī)療風險的診療活動是否提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)風險。
�。ㄈ┎v書寫與管理情況。是否按規(guī)定填寫、保管病歷資料，是否按規(guī)定補記搶救病歷資料；是否對醫(yī)務(wù)人員電子病歷權(quán)限嚴格管理；是否存在病歷簽字人員與實際診療人員不符的情形；是否按規(guī)定為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)等。
三、時間安排
�。ㄒ唬┳圆槠辗A段(7月份)。按照“誰執(zhí)法誰普法”的要求，縣局將指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過組織法律知識講座、發(fā)放宣傳彩頁等活動，積極推進普法宣傳。督促醫(yī)療機構(gòu)建立自查制度，使醫(yī)療機構(gòu)變“要我依法執(zhí)業(yè)”為“我要依法執(zhí)業(yè)”，增強主體責任意識。
（二）監(jiān)督檢查階段(8月份)。按照《條例》涉及的相關(guān)內(nèi)容，縣局將組織開展一級以上醫(yī)療機構(gòu)（包括民營機構(gòu)）監(jiān)督檢查。針對檢查情況，制作書面反饋意見，督促整改，對存在的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴肅處理。
�。ㄈ┱奶岣唠A段(9月份)。對監(jiān)督檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題梳理分析，對反復(fù)發(fā)生、頻繁出現(xiàn)的問題，通過采取監(jiān)督檢查“回頭看”等方式進行重點治理，確保問題整改到位。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)分析階段(10月份)。匯總專項治理工作中的好經(jīng)驗好做法，做好相關(guān)數(shù)據(jù)整理分析，評估典型案例及工作成效，于10月10日前將專項治理工作總結(jié)和附表1、2原始表報送監(jiān)督執(zhí)法大隊衛(wèi)生監(jiān)督三科。
四、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展專項活動是加強醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，切實維護廣大人民群眾健康權(quán)益的'一項重要工作部署。各醫(yī)療機構(gòu)要認真統(tǒng)籌謀劃，合理確定實施步驟，采取有力保障措施。做到將專項治理與醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查、國家“雙隨機”監(jiān)督任務(wù)統(tǒng)盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施。強化督導(dǎo)檢查，保障工作取得實效，使專項治理真正達到“規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風險”的目的。
（二）因人施教，科學組織人員培訓�！稐l例》2018年10月1日起頒布實施，各醫(yī)療機構(gòu)要組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學習《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；縣局相關(guān)業(yè)務(wù)科室和監(jiān)督執(zhí)法大隊要認真研究法律適用中可能出現(xiàn)的新情況、新問題，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、舉辦培訓班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責。
（三）建立健全管理長效機制。各醫(yī)療機構(gòu)要建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作制度，健全與績效考核掛鉤的醫(yī)療質(zhì)量安全管理獎懲制度，形成醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制�？h局將日常質(zhì)量安全監(jiān)管情況納入等級評審、�？平ㄔO(shè)、績效評價等重點內(nèi)容，對于重大質(zhì)量安全隱患、重大質(zhì)量安全事件實施“一票否決”，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健全質(zhì)量安全管理體系，落實管理責任，排查整改風險隱患，切實保障診療安全。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案5
為進一步整合全縣醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療應(yīng)急保障水平，有效降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，構(gòu)建和諧衛(wèi)生。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)生外出會診管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合實際，特制定本實施方案。
一、目的意義
醫(yī)療風險伴隨醫(yī)療行為在診療過程中發(fā)生，通過加強內(nèi)部管理，增強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險應(yīng)急保障意識，提高化解醫(yī)療風險的應(yīng)急保障能力，保障醫(yī)患雙方安全，具有很強的緊迫性和現(xiàn)實意義。
二、成立領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組
為確保醫(yī)療風險應(yīng)急保障制度的落實，成立以衛(wèi)生局局長劉春明為組長，副局長張四清、翁建忠為副組長，相關(guān)科室人員和醫(yī)療單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。同時成立內(nèi)兒科、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、防疫科等五個專家組（附件1）。
三、專家組職責
負責對轉(zhuǎn)診來的患者組織有效的診治及院內(nèi)會診；接受衛(wèi)生院邀請外出會診，對基層衛(wèi)生院進行具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓新技術(shù)、講座，包括對疑難、危重病例的診治，手術(shù)指導(dǎo)；參與傳染病的流行病學調(diào)查及處置，預(yù)防接種的異常反應(yīng)處理；參與醫(yī)療糾紛的化解工作。
四、轉(zhuǎn)診制度
�。ㄒ唬┺D(zhuǎn)診原則
1、知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到轉(zhuǎn)診的方便、快捷、經(jīng)濟、有效。
2、分級管理的原則。小病在基層，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層衛(wèi)生院為診治，疑難病、危急重癥轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診治療。
3、資源共享的原則。減少不必要的重復(fù)檢查，降低患者的醫(yī)療費用；加強技術(shù)合作和人才的有效交流，促進衛(wèi)生資源合理利用。
4、逐級轉(zhuǎn)診的原則。對于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，首先應(yīng)該選擇本縣轉(zhuǎn)診機構(gòu)。一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)巖溪二院或縣醫(yī)院；巖溪二院轉(zhuǎn)縣醫(yī)院；對危急病重、病情復(fù)雜的患者，且縣醫(yī)院無法做出明確診斷的，縣醫(yī)院應(yīng)做好與上級醫(yī)院聯(lián)系并及時轉(zhuǎn)診。遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病急性發(fā)作等特殊患者須緊急轉(zhuǎn)院，可直接上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的市級�？漆t(yī)療機構(gòu)。接受轉(zhuǎn)診的本縣醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，經(jīng)得患者同意，轉(zhuǎn)回原衛(wèi)生院繼續(xù)治療。各級醫(yī)療機構(gòu)不得私自截留不具備治療條件的患者。
（二）轉(zhuǎn)診指征
1、臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。
2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。
3、突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例。
4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例。
5、需定點醫(yī)院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。
6、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。
�。ㄈ┍Ｕ洗胧�
1、各醫(yī)院應(yīng)建立轉(zhuǎn)診的綠色通道和制定合理的轉(zhuǎn)診流程。有專人負責，能及時聯(lián)系，方便溝通協(xié)調(diào)。
2、患者需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生須按規(guī)定書寫病歷、轉(zhuǎn)診記錄和“轉(zhuǎn)診告知單”（附件2）�；颊呋蚱浼覍偻饣虿煌廪D(zhuǎn)診均需在病歷上簽名。因病情緊急無法進行正常申報的，可先轉(zhuǎn)院，但需及時補辦有關(guān)手續(xù)。
3、專家組負責對轉(zhuǎn)診來的患者有會診并組織迅速處理的義務(wù)，確�？焖俳釉\、快速會診、快速治療。
五、醫(yī)師外出會診制度
�。ㄒ唬⿻\邀請原則
有下列情形之一的醫(yī)療機構(gòu)不得提出邀請，受邀單位也不得派出醫(yī)師外出會診。
1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；
2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必備的醫(yī)療安全保障的；
3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。
�。ǘ⿻\程序
1、下級醫(yī)療單位需要邀請專家會診時，邀請會診單位應(yīng)當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或監(jiān)護人同意，并按要求向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容應(yīng)當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。邀請同時上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科備案，便于協(xié)調(diào)管理。
2、會診醫(yī)療機構(gòu)接到會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)實際情況，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，統(tǒng)一安排會診人員。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)人員不得擅自外出會診。會診醫(yī)療機構(gòu)不能派出會診醫(yī)師時應(yīng)當及時告訴邀請醫(yī)療機構(gòu)。
3、外出會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，詳細了解病情，全面診察患者，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書，幫助、指導(dǎo)邀請會診單位解決醫(yī)療問題。
4、醫(yī)師在會診過程發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者及時轉(zhuǎn)院。
5、會診醫(yī)療機構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入本單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算。并按照有關(guān)規(guī)定即時給付會診醫(yī)師合理報酬。
（三）保障措施
1、醫(yī)療機構(gòu)要將本單位簡況、特色及專家特長、設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編印成冊，分發(fā)至基層衛(wèi)生院，要增強衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員與上級醫(yī)院相關(guān)科室主要醫(yī)療骨干的聯(lián)系與溝通，增強互信，為定向轉(zhuǎn)診提供條件。
2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。
3、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當協(xié)助處理。
4、醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。
5、醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)師外出會診原則，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定處理。
6、對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各醫(yī)療單位醫(yī)技人員必須服從縣衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配。
六、醫(yī)療糾紛防范應(yīng)急管理制度
（一）防范原則
1、醫(yī)院必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實各項核心規(guī)章制度。
2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，按需進行調(diào)配。
3、要有大局意識，科室之間，醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)互相配合。
4、嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。
5、禁止在診療過程中、手術(shù)談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題。
6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。
（二）防范重點
1、低收入階層的患者。
2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。
3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情結(jié)者。
4、病情復(fù)雜，或預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。
5、本人對治療期望值過高者。
6、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
7、發(fā)生院內(nèi)感染者。
8、住院預(yù)交金不足者�；蛞呀�(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。
9、需使用貴重自費藥品或材料者。
10、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。
�。ㄈ┓婪兑�
1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。
2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預(yù)計醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認可。
3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。
4、合理使i藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素。
5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。
6、關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。
7、保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時至位。
8、手術(shù)科室必須嚴格按照診療常規(guī)，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。
9、醫(yī)師外出會診或邀請非本院醫(yī)師來院會診必須履行正當手續(xù)。
10、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進行病歷書寫，嚴禁涂改、仿造、隱匿和銷毀病歷。
11、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
12、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。
13、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。
14、對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織專家組會診。
15、涉及多科室的急診搶救病人，及時報告并積極搶救生命，醫(yī)務(wù)科或院總值班要協(xié)調(diào)組織專家組參與搶救。
16、要重視病人的知情同意權(quán)，知情同意內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。
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1、一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告醫(yī)務(wù)科或總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。
2、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因�；蛴舍t(yī)務(wù)科組織多科會診。
3、醫(yī)務(wù)科指定一名專家組成員接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。
4、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的病歷內(nèi)容�；蛟卺t(yī)患雙方共同在場的情況下，立即對實物進行封存。
5、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。
6、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，盡快妥善處理。
七、本實施方案自下發(fā)之日起實施�？h衛(wèi)生局將把醫(yī)療風險應(yīng)急保障工作納入年度績效考核內(nèi)容，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本方案制定相應(yīng)工作制度及落實方案，并于2009年4月15日上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案6
為加強全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防控工作，堅決保障全區(qū)人民群眾健康權(quán)益，全面落實市委市政府和市衛(wèi)生健康委關(guān)于重大風險排查評估和防范化解工作部署，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于加強全市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于進一步加強衛(wèi)生健康領(lǐng)域重大風險防范化解工作的通知》(連衛(wèi)綜合〔2019〕3號)文件精神，現(xiàn)就開展全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防范化解工作，制定本工作方案。
一、總體要求
全面落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，深刻吸取金湖過期疫苗事件、東臺市人民醫(yī)院丙肝感染事件教訓，認真分析當前全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險防控形勢，切實提高政治站位，堅持問題導(dǎo)向，各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、區(qū)衛(wèi)生健康委以及各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進一步提高思想認識，從增強 “四個意識”、堅決做到“兩個維護”的高度，強化責任擔當，充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性，深入排查整治各類風險隱患，確保全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安全穩(wěn)定，以優(yōu)異成績慶祝新中國成立70周年。
二、目標任務(wù)
通過再次開展全面深入的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險排查化解，緊盯各類風險源頭，抓住風險防控各個環(huán)節(jié)，重點解決醫(yī)療、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)等重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問題和隱患，逐一明確化解措施，落實責任到人，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩(wěn)定。
三、防范重點工作
(一)各類傳染病防控。肺結(jié)核、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、風疹、水痘等呼吸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、傷寒、手足口病、諾如病毒胃腸炎、其他感染性腹瀉病等腸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播類傳染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布魯氏菌病、血吸蟲病等人畜共患傳染病群體性暴發(fā)疫情；登革熱、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、中東呼吸綜合征(MERS)等輸入性傳染病引起的本地疫情。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)教育局、區(qū)工信局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(二)群體性不明原因疾病防控。群體性不明原因疾病暴發(fā)疫情。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(三)疫苗接種管理。各類疫苗在儲存、運輸、使用中出現(xiàn)差錯，疫苗儲存運輸溫度異常，預(yù)防接種異常反應(yīng)等。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(四)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理制度規(guī)范執(zhí)行不到位，消毒、隔離、防護標準、措施落實不力，造成患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員等在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生交叉感染；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療廢物管理不善，導(dǎo)致疾病傳播和環(huán)境污染等。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(五)血液相關(guān)安全管理。因血液采集操作不規(guī)范、一次性耗材重復(fù)使用，導(dǎo)致獻血者經(jīng)血液傳播疾病風險；因血液檢測“窗口期”等原因?qū)е率苎呓?jīng)血液傳播疾病風險；因血液保存、運輸不符合要求，導(dǎo)致血液質(zhì)量不穩(wěn)定，影響輸血治療效果；因血液輸注配型錯誤、品種錯誤，導(dǎo)致受血者溶血或影響輸血治療效果等。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(六)病原微生物實驗室生物安全管理。因未備案或不符合生物安全條件的實驗室擅自開展病原微生物相關(guān)實驗活動，以及病原微生物實驗室未經(jīng)審批擅自開展高致病性病原微生物菌(毒)種實驗或者樣本運輸?shù)仍颍瑢?dǎo)致病原微生物泄漏造成傳染病傳播等。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(七)醫(yī)學相關(guān)信息數(shù)據(jù)管理。醫(yī)療機構(gòu)開展信息化建設(shè)，與信息技術(shù)公司合作開發(fā)應(yīng)用系統(tǒng)，因安全管理不到位，開發(fā)公司非法獲取醫(yī)療健康信息，被擴散或私自售賣。信息系統(tǒng)或平臺安全防護不足，被黑客竊取導(dǎo)致醫(yī)療健康數(shù)據(jù)泄密。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(八)職業(yè)健康安全管理。急性職業(yè)中毒事件、職業(yè)衛(wèi)生事件等。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、工信局、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(九)醫(yī)療糾紛處置。因個體醫(yī)療糾紛處置不當，導(dǎo)致群體性上訪、醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)司法局、海州公安分局、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(十)計劃生育特殊家庭信訪穩(wěn)控。計劃生育特殊家庭群體因計劃生育政策調(diào)整,在經(jīng)濟扶助、醫(yī)療、養(yǎng)老、精神慰藉等方面訴求強烈，與現(xiàn)實存在較大差距,易發(fā)生集體赴省進京上訪。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(十一)公立醫(yī)院債務(wù)。眼科醫(yī)院負債率較高，運營主要通過銀行貸款展期、拖欠供應(yīng)商款項，一旦資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，可能會影響醫(yī)院運行，影響醫(yī)療秩序穩(wěn)定。(責任單位：區(qū)衛(wèi)健委、財政局、眼科醫(yī)院)
(十二)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編外人員管理。各衛(wèi)生健康單位編外人員在養(yǎng)老保障方面與在編人員存在較大差距，可能導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員隊伍不穩(wěn)定。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(十三)意識形態(tài)領(lǐng)域風險。區(qū)衛(wèi)健委及各衛(wèi)生健康單位所主辦微信微博等信息審核發(fā)布把關(guān)不嚴，意識形態(tài)領(lǐng)域存在一定風險。(責任單位:區(qū)委宣傳部，區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(十四)安全生產(chǎn)風險。安全生產(chǎn)大排查大整治、危房安全隱患專項排查整治、老舊建筑安全排查、電氣火災(zāi)防范整治、今冬明春火災(zāi)防控等專項活動是否適時開展，排查和消除各類安全生產(chǎn)隱患工作落實不到位等風險。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
(十五)各單位個性化風險。各單位在工作中，可能存在的不具有普遍性的個性化風險。(責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))
四、工作步驟
（一）排查整改階段（6月底之前）
各單位要根據(jù)本工作方案，專題部署落實風險排查評估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的實施細則，明確任務(wù)、落實責任。區(qū)衛(wèi)健委牽頭收集、匯總本系統(tǒng)內(nèi)各單位公共安全風險報告報送至區(qū)政府辦。
�。ǘ╀N號驗收階段（7月底之前）
對排查出來的問題，逐一建立工作臺帳，制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，逐一明確整改時限和責任單位、責任領(lǐng)導(dǎo)、責任人員，全面展開整改。
�。ㄈ┛偨Y(jié)評估階段（8月上旬）
區(qū)衛(wèi)健委對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)風險管理治理、應(yīng)急準備工作落實情況進行督查、通報，確保風險得到有效管控治理，應(yīng)急準備工作得到有效落實。
�。ㄋ模╅L效管理階段（8月中旬-9月底）
相關(guān)部門在前期排查整改的基礎(chǔ)上，由區(qū)衛(wèi)健委及時組織“回頭看”，建立長效管理機制，全面完善風險排查辨識、評估分級、管控治理、應(yīng)急管理等規(guī)章制度，著力完善風險防控機制，不斷提升風險防范化解能力。
五、保障措施
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導(dǎo)。建立區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)衛(wèi)健委、市場監(jiān)監(jiān)督管理局、公安局、應(yīng)急管理局、信訪局、財政局、人社局等部門為成員單位的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一組織、推進、協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風險排查防范化解工作。各鎮(zhèn)街、各相關(guān)部門也要成立相應(yīng)組織，強化責任擔當,充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性,以守土有責精神,做好各領(lǐng)域重大風險排查化解工作。
�。ǘ〾簩嵵黧w責任。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實,予以重點推進。各鎮(zhèn)、各相關(guān)部門主要負責同志要親自掛帥，切實擔負起第一責任;分管負責同志要切實擔負起直接責任，要對照責任分工，細化分解任務(wù)，落實到人、落實到點。
（三）細化工作舉措。區(qū)各衛(wèi)生健康單位、區(qū)衛(wèi)健委機關(guān)各科室要針對列出的風險點，全面分析評估，列出風險清單,明確防范化解措施，切實推動問題解決。同時，要舉一反三，深入排查其他工作中存在的風險，明確措施，做到防患于未然。
�。ㄋ模┘哟蠖讲榱Χ�。區(qū)衛(wèi)健委要不定期地組織對各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導(dǎo)，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。要嚴格責任追究，對因思想不重視、行動不迅速、措施不落實、未按規(guī)定開展排查和整改導(dǎo)致責任事件發(fā)生的，特別是對重大風險隱患應(yīng)發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)、應(yīng)消除未消除的要依法依規(guī)從嚴追究責任。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案7
為認真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步強化醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風險防范能力，維護好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。
一、行動目標
通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，進一步完善全縣各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實履行監(jiān)管職責，落實各項監(jiān)督措施，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。
二、實施范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、主要內(nèi)容
（一）建立醫(yī)療質(zhì)量安全風險隱患排查機制。全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全與風險管理體系，編制醫(yī)療隱患點警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。
�。ǘ┙∪t(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)要落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（其他醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。
（三）完善縣級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制。明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控中心的作用。2020年必須設(shè)置院感、臨床檢驗、麻醉、放射、護理、藥事、急診、血液透析、產(chǎn)科等9個質(zhì)量控制中心。質(zhì)控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，縱向覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；橫向覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機構(gòu)。
�。ㄋ模┩七M醫(yī)療質(zhì)量安全信息化建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)要切實加強以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點。要完善醫(yī)療流程設(shè)計和程序控制，對醫(yī)療行為過程進行節(jié)點監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。要通過大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)療服務(wù)全過程進行客觀、準確的量化評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用。
四、重點任務(wù)
�。ㄒ唬﹪栏衤鋵嶀t(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確�；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。
1.全面開展醫(yī)療機構(gòu)全員“三基”“三嚴”訓練教育，切實夯實醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)基礎(chǔ)。
2.嚴格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本機構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，對診療過程進行再評估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。
3.明確醫(yī)療機構(gòu)各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。
4.規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務(wù)要重點管控。
5.增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術(shù)安全核查及各項查對。
6.建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。
7.加強病歷管理和建設(shè)，2020年二級以上公立醫(yī)院必須達到電子病歷應(yīng)用1級以上水平，完善電子病歷信息安全保障。
8.加強考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
（二）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管。
1.醫(yī)療機構(gòu)要認真梳理和建立本單位醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和質(zhì)量控制管理。
2.加強醫(yī)療技術(shù)管理，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準入制度，嚴格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理。
3.制定引進新技術(shù)、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
4.醫(yī)療機構(gòu)針對本機構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。
（三）加強全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制。
1.嚴格落實醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實管理責任，加強預(yù)檢分診和發(fā)熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實醫(yī)務(wù)人員防護措施，加強對醫(yī)務(wù)人員的健康管理和健康監(jiān)測。對新入院患者及陪護人員，醫(yī)療機構(gòu)工作人員全部開展核酸檢測。
2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面推行分時段預(yù)約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門診全部實行預(yù)約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫(yī)院門禁和安保管理，減少無關(guān)人員的隨意進出。
3.加強重點環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護室、血液透析中心（室）、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點科室，切實加強院感防控管理，落實責任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實。
�。ㄋ模┘訌娕R床檢驗實驗室管理。
1.醫(yī)療機構(gòu)要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本機構(gòu)各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責。
2.依法依規(guī)開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，檢驗操作人員必須符合相關(guān)項目開展資質(zhì)要求。
3.醫(yī)療機構(gòu)要建立覆蓋檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，保證檢驗結(jié)果的準確可靠。全縣二級以上醫(yī)療機構(gòu)要積極主動推動檢查檢驗結(jié)果互認，減少患者負擔。
4.切實提升實驗室建設(shè)水平，全縣二級以上綜合醫(yī)院要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設(shè)或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。
（五）加強護理質(zhì)量管理。
1.健全完善工作制度，各級醫(yī)療機構(gòu)要修訂完善護理核心制度，重點制定并執(zhí)行分級護理、醫(yī)囑執(zhí)行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。
2.嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，根據(jù)自治區(qū)護理質(zhì)控中心制定的寧夏護理質(zhì)量考核標準和護理質(zhì)量檢查表，對醫(yī)院科室護理工作進行考核，護理質(zhì)量與工作績效掛鉤。
3.推行優(yōu)質(zhì)護理，護理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹薄霸u估為基礎(chǔ)”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務(wù)效果，促進護理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度提升。
4.加強質(zhì)量評價，在各醫(yī)療機構(gòu)開展“品管圈”活動，將護理質(zhì)量由“定性評價”向“定量評價”轉(zhuǎn)變，建立護理風險預(yù)警機制，構(gòu)建可追溯的護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，使護理不良事件管理更加科學化、規(guī)范化。
�。┨嵘旨壴\療服務(wù)質(zhì)量。
1.充分發(fā)揮�？坡�(lián)盟作用，牽頭醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，分級對聯(lián)盟成員醫(yī)院的�？平ㄔO(shè)進行指導(dǎo)，點對點進行培訓和遠程會診。制定�？平ㄔO(shè)標準和評估體系，定期進行考核評價，努力提升聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。
2.完善轉(zhuǎn)診保障制度，積極協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門出臺更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)、下級醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉(zhuǎn)診、分級診療體系。
（七）強化衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管。
1.縣衛(wèi)生健康局必須依法履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，切實履行監(jiān)管職責，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風險防范各項工作。
2.縣衛(wèi)生健康局要掌握轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗等措施，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，針對存在的問題約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責人。
3.建立醫(yī)療安全責任追究機制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責任。
五、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（2020年6月）。各醫(yī)療機構(gòu)要圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和本實施方案，制定具體工作方案。要細化任務(wù)措施，落實工作責任，全面動員部署。
（二）組織實施階段（2020年7至10月）。縣衛(wèi)生健康局要加強對醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動的指導(dǎo)，持續(xù)追蹤進展情況。各醫(yī)療機構(gòu)要明確牽頭科室和內(nèi)部責任分工，認真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。
�。ㄈ┛偨Y(jié)提高階段（2020年11月至12月）。各醫(yī)療機構(gòu)要及時總結(jié)推進“醫(yī)療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗和做法。11月10日前各醫(yī)療機構(gòu)要將活動開展情況報告縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科郵箱。
六、工作要求
�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展“2020年醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動是推動公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎(chǔ)性工作，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機構(gòu)一定要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化責任意識，認真做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項工作。
�。ǘ┓e極行動，務(wù)求實效。各醫(yī)療機構(gòu)要圍繞本方案確定的主要內(nèi)容和重點任務(wù)，加強制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。要通過日常管理、專項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，嚴肅查處涉及醫(yī)療質(zhì)量違法違規(guī)行為�？h衛(wèi)生健康局將通過疫情常態(tài)化防控督查、院感專項排查、醫(yī)療亂象專項整治等工作，持續(xù)對各醫(yī)療機構(gòu)推進“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動進行督查指導(dǎo)，定期通報工作進展情況。
（三）認真總結(jié)，持續(xù)改進。各醫(yī)療機構(gòu)在組織實施“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動的過程中，要及時查找本單位的薄弱環(huán)節(jié)和不足，認真扎實進行整改提升。對于推進質(zhì)量提升工作不力的醫(yī)療機構(gòu)，將進行重點督查和指導(dǎo)，務(wù)求醫(yī)療質(zhì)量提升工作取得實效。
醫(yī)院醫(yī)療風險防范方案8
為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕5號）、《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全區(qū)醫(yī)療安全和風險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)〔2017〕5號）和《欽州市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛(wèi)計委醫(yī)政〔2017〕5號）文件精神，進一步落實國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局加強醫(yī)療安全管理和風險防范有關(guān)工作視頻會議精神，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益，結(jié)合我區(qū)實際，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹落實十八屆五中全會提出的“推進健康中國建設(shè)”的戰(zhàn)略目標和《健康中國2030規(guī)劃綱要》精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風險，提高安全意識，改進安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，切實維護人民群眾身體健康和生命安全。
二、總體目標和原則
（一）總體目標
通過開展專項整治活動，強化衛(wèi)生計生行政部門履行監(jiān)管職責，進一步增強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理和風險防范，牢固樹立以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念,完善管理組織，建立健全規(guī)章制度，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
（二）整治原則
1.全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機構(gòu)臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，重點整治醫(yī)療質(zhì)量安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。
2.廣泛動員與培訓相結(jié)合。各級醫(yī)療機構(gòu)要做好宣傳發(fā)動工作，使醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院后勤人員都參與到醫(yī)療質(zhì)量安全整治中來，同時強化“三基”、“三嚴”教育訓練，提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營造人人重視醫(yī)療安全，人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。
3.內(nèi)涵建設(shè)與長效機制相結(jié)合。各醫(yī)療機構(gòu)要強化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè),完善規(guī)章制度，探索醫(yī)療質(zhì)量安全管理新模式，建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的長效機制，促進醫(yī)療管理可持續(xù)發(fā)展。
三、整治范圍
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)，各村衛(wèi)生室根據(jù)屬地管理原則由所在鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照進行整治。
四、整治主要內(nèi)容
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)及開展工作情況
1.各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)是否完善及開展工作情況。
2.醫(yī)療機構(gòu)是否成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，組成成員是否符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，院、科兩級的質(zhì)量管理體系建設(shè)是否健全。各級質(zhì)量管理組織是否建立工作制度。
3.各級質(zhì)量管理組織是否按要求開展工作。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是否：制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息，組織醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范培訓。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組是否制訂科室年度質(zhì)量控制實施方案，開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，定期進行分析和評估，提出整改措施并組織實施，報送科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
�。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量制度建設(shè)和落實
1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度是否健全。
2.是否嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。
3.是否建立和落實醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，是否對不良事件等安全信息進行監(jiān)測，是否對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用進行監(jiān)管，是否做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告和處置工作。
4.是否建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。
5.是否完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理。
6.是否嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓。
7.醫(yī)療機構(gòu)是否按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員是否取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，人力資源配備是否滿足臨床工作需要，是否嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規(guī)章規(guī)范。
8.開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是否按照要求進行備案。
9.第一類藥品的使用管理是否嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定。
�。ㄈ┽t(yī)療安全風險管理制度和落實情況
1.是否對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量情況進行收集、分析、評估、反饋，對存在的問題采取有效干預(yù)措施。
2.是否建立完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.是否定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓和考核。
�。ㄋ模┲攸c部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險防控
1.是否建立和完善對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的質(zhì)量管理、風險防范制定監(jiān)控和管理制度，特別是產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等科室和部門。
2.手術(shù)和麻醉管理：是否實行患者病情評估制度，嚴格執(zhí)行各種診療常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；是否建立麻醉醫(yī)師負責制，規(guī)范麻醉工作程序，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。
3 . “三查七對”制度：在執(zhí)行醫(yī)囑，查房、輸液、輸血等為患者醫(yī)療服務(wù)活動中，是否嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，準確識別患者身份。
4.醫(yī)療急救管理：是否加強急診綠色通道管理，專業(yè)技術(shù)人員是否符合要求；急救藥品和器械配備是否合理。
5.醫(yī)療耗材管理：管理是否規(guī)范，是否制定有相關(guān)規(guī)定，進出庫數(shù)量是否相符，是否有重復(fù)使用現(xiàn)象（尤其血液透析、介入等）。
6.其他：綠色通道量否通暢快捷，發(fā)熱門診是否符合流程及院感要求，應(yīng)急預(yù)案是否齊全等。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┌l(fā)動及自查自糾階段(2017年2月15日—3月15日)
1．動員部署。全面啟動醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治。各級醫(yī)療機構(gòu)要做好組織和動員，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好整治氛圍。
2．全面開展自查自糾。各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)專項整治工作要求,嚴格開展自查自糾，查找存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，認真梳理問題，分析原因，及時整改，做到抓小防大、舉一反三、防微杜漸。
�。ǘ┒綄�(dǎo)檢查階段(2017年3月10日一3月20日)
我局對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的整治情況進行抽查。
�。ㄈ┛偨Y(jié)評估階段(2017年3月15日一3月20日)
各醫(yī)療機構(gòu)對專項整治工作進行認真總結(jié)，分析存在問題，將工作開展情況形成總結(jié)材料（含電子版），于3月14日前報我局醫(yī)政股�？偨Y(jié)材料包括：基本情況：開展整治動員培訓、方式方法、梳理了多少項、發(fā)現(xiàn)存在多少問題，存在哪些重大隱患；成效：采取了什么措施，哪些問題已整改、哪些需要長期整改、整改效果，完善了多少規(guī)章制度等；下一步工作打算。
六、工作要求
（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)療安全專項整治工作,是改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要舉措，各醫(yī)療機構(gòu)要成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負責人親自抓，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展活動，對在排查整治活動中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量安全風險隱患并予以解決的，要給予表揚獎勵；對組織不力、敷衍應(yīng)付，整治不徹底，重大質(zhì)量安全風險隱患沒有排除的，要給予批評；對工作失職，導(dǎo)致活動期間或活動結(jié)束后仍發(fā)生重大質(zhì)量安全事件，造成嚴重影響的，要依法依規(guī)追究責任。
（二）強化措施，穩(wěn)步推進。各醫(yī)療機構(gòu)要細化實施方案，健全工作機制，明確職責、周密部署，針對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)全面開展排查，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。
（三）健全機制，確保實效。加強和改善質(zhì)量安全管理，是一項長期任務(wù)。各醫(yī)療機構(gòu)通過這次整治活動，對高風險的重點部門、重點環(huán)節(jié)等采取積極有效的干預(yù)措施，探索建立質(zhì)量安全管理評價制度和長效機制，提升醫(yī)療安全管理和風險防范工作能力，保障醫(yī)療安全。
（四）信息報送。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于切實做好醫(yī)療安全專項整頓活動效果評估和信息報送工作的函》（國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函〔2017〕32號）和《欽州市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛(wèi)計委醫(yī)政〔2017〕5號）要求，各醫(yī)療機構(gòu)請如實填寫《血液透析中心（室）醫(yī)院感染管理自查自糾信息表》（附件3），于3月14日前報送至我局醫(yī)政股。
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